病案复印告知书

尊敬的各位病案复印申请人：

根据国家卫计委印发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》通知中对病案复印方面的相关规定和我院实际工作情况，凡符合以下条件的，我院病案室将受理您提出的病案复印申请并给予复印病案资料。
    一、可受理的申请人范围：
    1.患者本人（患儿法定监护人）及其代理人；
    2.死亡患者法定继承人及其代理人；
    3.保险机构及公检法部门。

二、申请人需要提供的有关证明材料：
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患儿法定监

护人的，应当提供法定监护人的有效身份证明及相关法定证明材料，如：出生

证、户口册（监护人与患儿登记在册）。
2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以

及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
3.申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法

定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡

患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法

定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印

件，患者本人或者其代理人的授权同意书，保险机构出具的调取病历的法定证

明（公函），承办人员的有效身份证明及有效工作证明；患者死亡的，还应提

供死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
6.公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具该机关调取病历的

法定证明，经办人本人有效身份证明及经办人本人有效工作证明。

三、相关注意事项

1.病人出院七个工作日后方能至病案室复印，特殊情况要提前复印的，需

申请人与住院科室患者管床医师协商。

2.我院将按照国家规定并结合申请人要求复印病案资料。

3.复印病案收取复印费0.50元/页,医疗机构加盖证明印记。

4.申请病历复印地点与时间：行政楼五楼病案室，工作人员审核申请人相关证明资料后按相关规定复印病历并加盖公章，复印病历时间星期一至星期五，上午8点至11点30分，下午14点至17点30分。