贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议办公室文件

筑居医联办通[2012]2号

关于在全市推开城镇居民门诊统筹

试点工作的通知

各区（县、市）居民医保联席会议办公室：

     为进一步完善贵阳市基本医疗保险制度，提高参保居民医疗保障和健康水平，根据《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）和《省人民政府办公厅印发贵州省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（黔府办发[2011]38号）以及《贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（筑府办发[2007]77号）文件精神，在2012年试点工作的基础上，结合我市实际，决定从2013年起，在全市推开城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作，现将具体工作安排通知如下：

一、         开展门诊统筹工作应遵循 “保基本、强基层、建机制、可持续”的原则，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，坚持社会共济，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金风险控制和参保居民共同分担普通门诊费用的分担机制。

二、      本办法适用于在贵阳市11个区（县、市）缴费的参保居民及中小学学生。

参保大学生仍按照《关于将大学生纳入贵阳市城镇居民基本医疗保险范围的实施细则（试行）》（筑居医联办通[2009]1号）规定执行。

三、    居民基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年30元的标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保居民个人不再另行缴费。

四、   居民门诊统筹试点工作主要在一级非营利性医疗机构中开展，首选社区医疗机构，并优先在市卫生局全科医生试点医疗机构中选择。部分条件不具备的区县，可选择二级定点医疗机构或管理规范、参与积极性较高的营利性医疗机构。

五、   居民基本医疗保险普通门诊指定就诊医疗机构（以下简称“居民门诊指定医疗机构”），由区（县、市）经办机构商同级卫生行政部门确定，并报市人社局和市医保中心备案。全市居民门诊指定医疗机构名单由贵阳市人社局向社会公布。

六、    居民门诊指定医疗机构应与贵阳市医疗保险费用结算中心签订居民门诊统筹服务协议。

七、         参保居民原则上应在其户籍所在区（县、市）的居民门诊指定医疗机构中自主选择1家（系统自动锁定参保居民首次就诊的医疗机构）作为其当年门诊指定医疗机构。

    参保居民只有在其选定的医疗机构就诊时（每个年度内只能选择1家），方可享受居民门诊统筹待遇。 参保居民在其门诊指定医疗机构之外发生的普通门诊医疗费用由本人承担。

八、         居民门诊统筹费用结算标准：单次门诊起付标准30元，年度累计起付线200元；年度最高支付限额500元；符合范围的医疗费用统筹支付比例为一级医院60%，二级医院50%；参保居民为低保对象、三无人员、重度残疾丧失劳动能力、低收入家庭老年人的，普通门诊统筹费用结算时免收起付线，统筹基金支付比例上调10%。

九、         贵阳市医疗保险经办机构按“人头定额、费用预拨、超支不补、余额滚存”的原则与各定点医疗机构结算普通门诊医疗费用。

人头定额：根据定点医疗机构捆绑就医的居民实缴人数，按每人每月2.5元的标准核定普通门诊费用。

费用预拨：

居民门诊统筹服务协议签订后，各区（县、市）内只有1家居民门诊指定医疗机构的，按辖区内核定的参保居民实缴人数拨付普通门诊费用；有多家居民门诊指定医疗机构的，先按辖区内核定的参保居民实缴总人数除以其居民门诊指定医疗机构家数，计算平均服务参保居民人数预拨门诊统筹费用，年终视各医疗机构的参保居民服务数量，再进行调配拨付。

    居民门诊统筹费用分多次进行拨付。每年1月份按应拨人数的30%向门诊指定医疗机构预付居民门诊统筹周转金，年中或年终视各医疗机构的居民门诊统筹基金使用情况，再进行结算拨付。

拨付金额按照缴费开始期号和终止期号计算。

    超支不补：试点期间年度结算时，普通门诊统筹医疗费用实际发生额超过试点居民全年普通门诊统筹费总量的，超出部分由试点医疗机构自行承担。

余额滚存：试点期间年度结算时，普通门诊定点医疗机构门诊统筹医疗费用实际发生额低于试点居民全年普通门诊统筹费的，结余费用总额滚存下年使用。

十、         贵阳市人力资源和社会保障局组织相关部门对开展普通门诊统筹的试点医疗机构定期或不定期进行考核。考核办法另行制定。

十一、       加强城镇居民基本医疗保险统筹基金预算管理，对门诊统筹费用支出单独列账，分开统计。建立动态分析制度。

十二、     各门诊指定医疗机构要建立健全城镇居民门诊统筹基金的财务会计管理制度和内部控制制度，对拨付的城镇居民门诊统筹医疗费用必须单独列账，确保基金使用的合理安全。每季度第一个月15日前向市医保中心提交上一季度的基金使用情况报表（表样附后）。

十三、      城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理、监督按贵阳市城镇居民基本医疗保险规定执行。

十四、     本办法由贵阳市人力资源和社会保障局负责解释。

附：《贵阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊费用

明细报表》

贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议办公室

2012年11月28日

贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议办公室       2012年11月28日